טופס הרשמה למסע בת מצווה

גם השנה!!

מסע בת מצווה 2025 יוצא לדרך
איפה? בית ספר בנות חב״ד האבות 18

מתי? יום שלישי י״א אב 5.8.25 - יום שלישי ח״י אב 12/08

באיזה שעות? 09:30 - 16:00

עלות: 1,100 ש״ח

ועכשיו מבצע: ילדה שמביאה חברה נוספת תקבל החזר 100 ₪ הנחה
שם האבא*
שם האמא*
משפחה*
שם הילדה*
שם פרטי שם משפחה
תאריך לידה*

חודש יום שנה
בית ספר*
אחר*
מידת חולצה*
כתובת*
דוא"ל*
טלפון*
טלפון נוסף
הצהרת בריאות
האם הילדה שוחה חופשי במים עמוקים*

כןלא
אני מצהיר/ה בזאת כי (סמן את האפשרות המתאימה)*

אין לבתנו בעיות בריאות ו/או רגישות למוצרי מזוןלבתנו יש בעיה רפואית/קושי/רגישות למוצרי מזון מסויימים
תיאור המגבלה
השתתפות בפעילות גופנית
השתתפות בטיולים
השתתפות בפעילות אחרת
יש לבתי מגבלה בריאותית כרונית

אסטמהאפליפסיהסוכרת נעורים
בתי מקבלת טיפול תרופתי

כן
שם התרופה
אופן הטיפול
יש בידי אישור רפואי שניתן על ידי
לתקופה של
הצהרת בריאות (אם הילדה בריאה נא להשאיר ריק)
איך לשלם?*

מזומןאשראי
עלות

₪0.00 ILS

תשלום*

כרטיס אשראי

We accept Visa, MasterCard, American Express, Discover
מספר כרטיס אשראי	קוד אבטחה
שם כפי שמופיע על-גבי הכרטיס
מספר תעודת זהות
חודש פקיעת תוקף	שנת פקיעת תוקף

כתובת

מספר בית ורחוב

עיר

מדינה / מחוז

מיקוד

מדינה

This page uses TLS encryption to keep your data secure.

גם השנה!!